| 申込者の情報 |
| *敬称 Dr Mr Mrs Ms Miss |
| *姓 |
*名 |
| *生年月日 |
*性別 男性 女性 |
| *健康上の理由で特別な サポートを必要とされますか？ はい いいえ |
| 日本国内の住所 |
*住所（号・番地・丁目等） 例：3-5-1-101 Sendagaya
*区・町・村 例：Shibuya-ku 都道府県 例：Tokyo
*国名 例：「Japan」（日本） * 〒
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| * TEL * Eメールアドレス |
| オーストラリアの住所 （ある場合） |
| *住所 |
| *TEL * Eメールアドレス |
| 両親もしくは保護者の氏名 |
| *敬称 Dr Mr Mrs Ms Miss |
| *姓 |
*名 |
*住所（号・番地・丁目等）
*区・町・村 例：Shibuya-ku 都道府県 例：Tokyo
*国名 例：「Japan」（日本） * 〒
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| *TEL Eメールアドレス |
| 国籍 |
| * 国籍（パスポートに記載されている） 例（日本国籍の場合）：Japanese |
| *出生国 |
*パスポート番号 |
もし現在オーストラリアに滞在している場合は、貴方の保持しているビザのタイプを選んで下さい
学生ビザ ETA(電子入国認可システム)及び観光ビザ 一時居住ビザ 永住ビザ その他のビザ |
| *最終学歴 高等学校 専門学校 大学 その他 |
| 英語力 |
| 英語力を証明するテストを受けたことはありますか？（IELTS、TOEFLなど） はい いいえ |
| もし、「はい」の場合はその情報をご記入下さい |
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英語力（自己評価）
Beginner Elementary Pre-Intermediate Intermediate Upper-Intermediate Advanced |
| 希望英語コース名 |
（記入されたコースは、登録日に行うクラス分けテストの結果により確定します）
進学準備コース(EAP)
一般英語コース(General English)
ビジネス英語コース(Business English)
IELTS準備コース(IELTS Test Preparation)
他のコース(具体的にご記入下さい)
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| 申込をする期間(何週間)をご記入下さい 週間 |
| コース開始日 ～ コース終了日 |
| 英語コース終了後のご予定 |
Deakin大学 学部進学
Deakin大学 大学院進学
メルボルン・インスティチュート・オブ・ビジネス・アンド・テクノロジー(MIBT)
サーティフィケートプログラム
ディプロマプログラム
ビジネス/専門学校
旅行
帰国
その他(具体的にご記入下さい)
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| 滞在と空港出迎えサービス |
| メルボルンでの滞在アレンジを希望しますか？ はい いいえ |
もし「はい」の場合は
ホームステイ（最低滞在期間は2週間） ホテル滞在 インターナショナルハウス
滞在申込用紙はお申込み後に、留学生用のPre-departure Guideが郵送されます
その資料の専用フォームにご記入の上、遅くても現地到着2週間前までにお申込み下さい。 |
メルボルン空港での出迎えサービスを希望しますか？ はい いいえ
もし「はい」の場合は、お申込み後に留学生用のPre-departure Guideが郵送されます
到着日時と便名などの情報を専用フォームにご記入の上遅くても現地到着10日前までにお申込み下さい。 |
宣誓
私は、 入学申込みに関する注意事項を一読しており内容を正しくかつ十分に理解しています。
次の「送信する」ボタンをクリックする事により、入学申し込みの意思表示とし、この申込みフォームを送信します。
Date 日 月 年 |
